Neuanmeldung Patienten – Zentrum für Interdisziplinäre Schmerzmedizin (ZiS)

Dieses Formular dient zur Neuanmeldung im Zentrum für Interdisziplinäre Schmerzmedizin (ZiS) des Universitätsklinikums Würzburg.

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Wegen welcher Schmerzen möchten Sie sich hauptsächlich zur Behandlung vorstellen?* Das Feld darf nicht leer sein.

Möchten Sie unseren weiteren Fragebogen lieber bequem per Post oder per E-Mail zugesandt bekommen?*

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Füllen Sie den Fragebogen bitte vollständig aus und schicken diesen, mit den Befunden der letzten beiden Jahre an uns zurück. Nach Durchsicht Ihrer Unterlagen setzen wir uns zur Terminvereinbarung telefonisch mit Ihnen in Verbindung.

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