Neuanmeldung Patienten – Zentrum für Interdisziplinäre Schmerzmedizin (ZiS)

Dieses Formular dient zur Neuanmeldung im Zentrum für Interdisziplinäre Schmerzmedizin (ZiS) des Universitätsklinikums Würzburg.

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Wegen welcher Schmerzen möchten Sie sich hauptsächlich zur Behandlung vorstellen?* Das Feld darf nicht leer sein.

Möchten Sie unseren weiteren Fragebogen lieber bequem per Post oder per E-Mail zugesandt bekommen?*

per Post

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Füllen Sie den Fragebogen bitte vollständig aus und schicken diesen, mit den Befunden der letzten beiden Jahre an uns zurück. Nach Durchsicht Ihrer Unterlagen setzen wir uns zur Terminvereinbarung telefonisch mit Ihnen in Verbindung.

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Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.*

Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Formularen auf Gendersprache verzichtet. Diese Form versteht sich explizit als geschlechtsneutral. Gemeint sind selbstverständlich immer alle Geschlechter.

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