Krankmeldung für die Berufsfachschule für Pflege

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Berufsfachschule für Pflege am Universitätsklinikum Würzburg

Krankmeldung für

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

E-Mail*

Einsatzort/Schule*

Kurs*

Krankenversicherung*

privat
gesetzlich

AU*

Ja
Nein

eAU*

Ja
Nein

Kur*

Ja
Nein

Kinderkrankung*

Ja
Nein

wenn ja, Angaben zum Kind: Nachname, Vorname, Geburtsdatum, gesetzlich/privat versichert, 1. Tag der Erkrankung

Urlaub im Krankheitszeitraum*

Ja
Nein

wenn ja, Datum von-bis:

Untertägige Erkrankung*

Ja
Nein

Ausfallzeit

stundenweise
eintägig
mehrtägig

wenn stundenweise

Datum

von

bis

wenn eintägig

Datum

wenn mehrtägig

von

Voraussichtlich bis

Im Falle eines Unfalls

Unfall am

Wegeunfall
Arbeitsunfall

Weitere Angaben

Ich habe AU-Pflicht Tag 1

In diesem Zeitraum findet ein Leistungsnachweis bzw. eine ein- oder mehrtägige Exkursion statt

Geben Sie hier das Datum/den ersten Tag ein

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis

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