Krankmeldung für die Berufsfachschule für Pflege

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Berufsfachschule für Pflege am Universitätsklinikum Würzburg

Krankmeldung für

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail

Einsatzort/Schule

Kurs

Krankenversicherung

privat

gesetzlich

AU

Nein

eAU

Nein

Kur

Nein

Kinderkrankung

Nein

wenn ja, Angaben zum Kind: Nachname, Vorname, Geburtsdatum, gesetzlich/privat versichert, 1. Tag der Erkrankung

Urlaub im Krankheitszeitraum

Nein

wenn ja, Datum von-bis:

Untertägige Erkrankung

Nein

Ausfallzeit

stundenweise

eintägig

mehrtägig

wenn stundenweise

Datum

von

bis

wenn eintägig

Datum

wenn mehrtägig

von

Voraussichtlich bis

Im Falle eines Unfalls

Unfall am

Wegeunfall

Arbeitsunfall

Weitere Angaben

Ich habe AU-Pflicht Tag 1

In diesem Zeitraum findet ein Leistungsnachweis bzw. eine ein- oder mehrtägige Exkursion statt

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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

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