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Krankmeldung für die Berufsfachschule für Pflege
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Berufsfachschule für Pflege am Universitätsklinikum Würzburg
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Krankenversicherung*
privat
gesetzlich
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AU*
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Nein
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eAU*
Ja
Nein
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Kur*
Ja
Nein
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Kinderkrankung*
Ja
Nein
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wenn ja, Angaben zum Kind: Nachname, Vorname, Geburtsdatum, gesetzlich/privat versichert, 1. Tag der Erkrankung
Urlaub im Krankheitszeitraum*
Ja
Nein
Es muss eine Auswahl getroffen werden.
wenn ja, Datum von-bis:
Untertägige Erkrankung*
Ja
Nein
Es muss eine Auswahl getroffen werden.
Ausfallzeit
stundenweise
eintägig
mehrtägig
Es muss eine Auswahl getroffen werden.
wenn stundenweise
Datum
von
bis
wenn eintägig
Datum
wenn mehrtägig
von
Voraussichtlich bis
Im Falle eines Unfalls
Unfall am
Wegeunfall
Arbeitsunfall
Weitere Angaben
Ich habe AU-Pflicht Tag 1
In diesem Zeitraum findet ein Leistungsnachweis bzw. eine ein- oder mehrtägige Exkursion statt
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Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
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