Kontaktformular - Zuweiser

Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin - Kontaktformular für Zuweiser

Hinweis: Mit Sternchen markierte Felder sind Pflichtfelder.

Nachname Patient*

Vorname Patient*

Geburtsdatum Patient*

Telefonnummer Patient

Einweisender Arzt / Anmeldende Klinik

Durchwahl des zuständigen Arztes

Relevante Diagnosen

Palliativmedizinischer Behandlungsbedarf

Palliativphase

stabil

Symptome und Probleme (psychosozial, spirituell) durch Versorgungsplan angemessen kontrolliert Situation der betreuenden Angehörigen relativ stabil, keine neuen Probleme erkennbar.

instabil

Dringende Änderung des Versorgungsplans oder notfallmäßige Intervention erforderlich, weil neues unerwartetes Symptom/Problem oder unerwartete rasche Verschlechterung eines bestehenden Symptoms/Problems.

erwartet verschlechternd

Versorgungsplan berücksichtigt zu erwartende Symptome/Probleme, regelmäßige Überprüfung erforderlich.

sterbend

Der Tod ist innerhalb von Tagen wahrscheinlich.

Patient und Angehörige sind mit der Aufnahme auf die Palliativstation einverstanden?

Ja
Nein

Angabe zu multiresistenten Erregern

Dekubitus

Ja
Nein

Wechseldruckmatratze nötig

Ja
Nein

Zu- oder Ableitungen

Ja
Nein

Wenn ja, welche Zu- oder Ableitungen

Karnofsky-Index

Patientenverfügung

liegt vor
liegt nicht vor

Vorsorgevollmacht

liegt vor
liegt nicht vor

Vorsorgebevollmächtigte Person

Datenschutzhinweis*

Link:

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.*

Absenden