Krankmeldung für die Berufsfachschule für Diätassistenten

Entschuldigung wegen Krankheit für Schüler der Berufsfachschule für Diätassistenten am Universitätsklinikum Würzburg.

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Berufsfachschule für Physiotherapie am Universitätsklinikum Würzburg

Krankmeldung für

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Krankenversicherung*

privat

gesetzlich

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

AU*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

eAU*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

Kur*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

Kinderkrankung*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

wenn ja, Angaben zum Kind: Nachname, Vorname, Geburtsdatum, gesetzlich/privat versichert, 1. Tag der Erkrankung

Urlaub im Krankheitszeitraum*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

wenn ja, Datum von-bis:

Untertägige Erkrankung*

Ja

Nein

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

Ausfallzeit

stundenweise

eintägig

mehrtägig

Es muss eine Auswahl getroffen werden.

wenn stundenweise

Datum

von

bis

wenn eintägig

Datum

wenn mehrtägig

von

Voraussichtlich bis

Im Falle eines Unfalls

Unfall am

Wegeunfall

Arbeitsunfall

Weitere Angaben

Ich habe AU-Pflicht Tag 1

In diesem Zeitraum findet ein Leistungsnachweis bzw. eine ein- oder mehrtägige Exkursion statt

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