Online-Terminanfrage / Befundanfrage Arzt

Dieses Eingabeformular richtet sich an überweisende Ärzte. (Als Patient nutzen Sie bitte das Formular "Online-Terminanfrage / Befundanfrage Patient") Wenn es sich um einen medizinischen Notfall handelt, kontaktieren Sie bitte unsere Notaufnahme: +49 931 201-20351.

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Ist Ihr Patient bereits an der Universitäts-Augenklinik in Behandlung?*

Ja
Nein

Wenn ja, Überweisungsgrund / Diagnose

Bezieht sich die Anfrage auf ein Kind im Alter bis 14 Jahre?*

Ja, es handelt sich um ein Kind bis 14 Jahre.
Nein, es handelt sich um eine Person älter als 14 Jahre.

Wie ist Ihr Patient krankenversichert?*

Gesetzlich
Privat / Selbstzahler

Wie dringend ist der Termin?*

Dringend
Regulär ( 3-4 Monate)

Bei dringendem Terminwunsch bitte hier Begründung und Zeitraum angeben.

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Anmerkung: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird bei Formularen auf Gendersprache verzichtet. Diese Form versteht sich explizit als geschlechtsneutral. Gemeint sind selbstverständlich immer alle Geschlechter.

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